Учетный номер_____________

Резолюция руководителя                                                                           Директору МБОУ «Прогимназия

«Зачислить в ____ класс                                                                                                                  «Президент»

на 2020-2021 учебный год                                                                                                         Шириновой И.И.

Директор  МБОУ «Прогимназия «Президент»                                       от ____________________________

Ширинова И.И.     _________                                                                                            (фамилия имя отчество заявителя)

«____» _____________________                                                            Адрес регистрации:_______________

___________________________

 

     

    ЗАЯВЛЕНИЕ

 

             Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)____________________________________

 

________________________________________________________________________________________

(дата и место рождения ребенка)

 

в ______ класс  МБОУ «Прогимназия «Президент» г. Дербента РД.

Ранее он (она) посещал (а) детский сад, школу №____________________________

 

Сведения о родителях:

 

Мать:___________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

 

место работы___________________________________________________________________________

 

Отец:___________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

 

место работы___________________________________________________________________________

Сведения о семье: многодетная, полная, не полная, (развод,    мать одиночка,  другое ____________________________________), дети, находящиеся под опекой, дети-инвалиды – подчеркнуть.

 С Уставом, Лицензией на  осуществление образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами внутреннего распорядка, Основной образовательной программой, Учебным планом прогимназии ознакомлен(а)                                                                                                   ___________

                                                                                                                                                         подпись

Даю согласие  на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях ведения статистической отчетности без ограниченного срока в соответствии с ФЗ от 27.07.2006г.№152 «О персональных данных»                                                                                                          _____________

                                                                                                                                                      подпись

 

Даю согласие на проведение медицинских манипуляций и  представляю медицинскую книжку ребенка                                                                                             _____________

                                                                                                                                                        подпись

 

Сопровождать ребенка в школу и из школы будут (доверяю)____________________________

 

_______________________                                                                            __________________

        (число, месяц, год)                                                                                                             (подпись)

 

*на  1 сентября 20____ года ребенку исполнится  _______ лет